別添１

新 規 雇 用 者 確 認 票
 受託事業名【起業支援型】  　　　　　　　　　         　   　  　　  　発注者名(県、市町村担当課名)　　　　　　　　　　　　　　

 NO		
　応募者氏名		
事業者名		
確認者名		
確認日	
    年  月  日 	

  失業状態の確認方法
 
 　  （複 数 可）	
  履歴書及び口頭確認（確認資料は、写しをとり保存してください）

  ① 雇用保険受給資格者証 　② 離職票 　③ 求職受付票（ハローワークカード）の写し　

　④ 廃業届   ⑤ その他（                                                               ）	

    確  認  内  容	
 ・直近（6ヶ月前迄）の状況　　①正規雇用　　②派遣社員　　③契約社員　　④ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ

　　⑤嘱託　　⑥自営業　　⑦無職　　⑧その他（　　　　　　　　　　）
                   
 ・失業期間         　年　　月  
                   
 ・現在の求職状況 　 　① 公共職業安定所に登録　　② 有料職業紹介所に登録　　

                   　  ③ 新聞広告に応募　　④ その他（                                  ）
                   
 ・雇用保険の受給　　　① 受給中　　② 受給終了　　③ もともと受給資格がない

 ・他の起業支援型地域雇用創造事業への従事状況　　①従事あり　　②従事なし
※	通算1年以内の従事制限について説明すること。
（他の緊急雇用基金事業との雇用期間は通算しません。）

 ・その他          	

    確　認　結　果	
  ①失業状態　　　②失業状態でない	

※該当に○を付けてください。
※「失業状態」とは、次のいずれかの状態を言い、学生(夜間部の学生及び未就職卒業者（委託事業開始時点で失業状態であることが予測される者）を除く)や、求職活動をしていない専業主婦は「失業状態」に該当しません。
①公共職業安定所に求職申込を行っており、紹介されればすぐに就職できる状態                                             　　  　   
②その他の方法(民間職業紹介機関、求人情報誌の活用等)で求職活動を行っており、紹介されればすぐに就職できる状態